各市民政局、財政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、扶貧辦，各保險公司省級分公司：
為進一步加強我省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險有效銜接，幫助城鄉(xiāng)困難群眾有效解決看病就醫(yī)困難，根據(jù)民政部等6部門《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號）精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、進一步加強保障對象銜接

（一）合理確定救助對象范圍。按照國務(wù)院《社會救助暫行辦法》和《遼寧省社會救助實施辦法》等國家和省相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定，我省醫(yī)療救助對象范圍應(yīng)包括：最低生活保障對象；特困供養(yǎng)人員；孤兒；建檔立卡貧困人口；低收入家庭成員（含低收入重度殘疾人、老年人、未成年人、重病患者）；因患大病，且在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用自負部分超出家庭承受能力，導(dǎo)致家庭實際生活水平低于當(dāng)?shù)氐褪杖爰彝?biāo)準(zhǔn)的人員（以下簡稱因病致貧家庭重病患者）；縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（二）做好資助困難群眾參保參合工作。資助最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入家庭成員等困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障或新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），具體按省民政廳等5部門《關(guān)于進一步做好資助城鄉(xiāng)困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見》（遼民函〔2017〕14號）執(zhí)行。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的困難群眾，全部納入城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）保障范圍。

（三）明確各類困難對象救助內(nèi)容。對最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員（以下簡稱重點救助對象）給予基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助；對建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍；對其他困難對象的醫(yī)療救助由各市確定。

（四）完善因病致貧家庭重病患者救助措施。各市要根據(jù)省民政廳等4部門《關(guān)于加強和完善因病致貧家庭救助工作的指導(dǎo)意見》（遼民發(fā)〔2016〕70號）規(guī)定，并結(jié)合本地實際，盡快制定因病致貧家庭重病患者等特殊困難人員認定的具體辦法，及時將符合條件的困難人員納入醫(yī)療救助范圍。

二、進一步加強支付政策銜接

（一）加強醫(yī)療救助與醫(yī)療保險的支付順序和范圍銜接。醫(yī)療救助一般應(yīng)在基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同）、城鄉(xiāng)居民大病保險及其他各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險支付后按規(guī)定實施；沒有參加保險的救助對象，可直接給予醫(yī)療救助。原則上，醫(yī)療救助的救助基數(shù)為醫(yī)療保險支付后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，醫(yī)療救助合規(guī)醫(yī)療費用范圍應(yīng)參照各類保險的合規(guī)醫(yī)療費用范圍確定。做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險按病種付費改革的有效銜接，逐步探索按病種定額救助。鼓勵有條件的地區(qū)對困難群眾合規(guī)醫(yī)療費用之外的自負費用，通過二次救助等方式給予一定比例（或額度）的救助，進一步提高醫(yī)療救助水平。

    醫(yī)療救助對象在住院治療期間喪失醫(yī)療救助對象資格的，當(dāng)次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別給予相應(yīng)醫(yī)療救助；困難群眾在住院治療期間取得醫(yī)療救助對象資格的，當(dāng)次住院即按照醫(yī)療救助政策給予相應(yīng)醫(yī)療救助。

（二）落實大病保險傾斜性支付政策。各地要制定大病保險向低保對象、特困人員、低收入家庭成員、建檔立卡貧困人口等困難群眾傾斜政策，提高困難群眾受益水平。參加城鎮(zhèn)居民大病保險的上述困難群眾，其起付線降至一般居民的50%，起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費直接按照70%進行報銷。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的上述困難群眾，其大病保險起付線為上一年度農(nóng)民人均可支配純收入的60%，最高支付比例繼續(xù)保持在60%；取消縣域內(nèi)醫(yī)療保險住院補償起付線。各地要將對困難群眾的傾斜照顧措施納入本地區(qū)大病保險實施方案，通過招投標(biāo)等方式，與承辦機構(gòu)簽訂合同，確保有效落實。

（三）實行縣級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費。各地要針對最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入家庭成員等困難群眾，全面實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費改革，困難群眾在縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院免收住院押金，縣域內(nèi)制定具體工作方案。依托定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的同步即時結(jié)算，困難群眾出院時只需支付個人自負的醫(yī)療費用。健全完善分級轉(zhuǎn)診制度，鼓勵有條件的地區(qū)建立市級以上行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費的結(jié)算機制。

（四）科學(xué)制定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助一般實行按比例限額救助。各地可根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和貧困居民醫(yī)療需求情況，針對住院救助、普通門診救助、特病門診救助等不同類型的救助，分別制定救助比例和年度最高救助限額。重點救助對象基本醫(yī)療住院救助年救助限額應(yīng)不低于10000元、救助比例不低于70%；重點救助對象重特大疾病住院救助年救助限額不低于10000元（不包括基本醫(yī)療住院救助部分）、救助比例不低于60%。

    各地要科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，不斷加大財政投入，保障醫(yī)療救助順利實施?？h（市、區(qū)）財政要根據(jù)測算的資金需求，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。市級財政應(yīng)加大對本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟困難地區(qū)的資金補助力度。省財政安排的補助資金重點向財政能力弱、救助任務(wù)重、自身努力強、資金利用率高、工作績效好的地區(qū)傾斜。

三、進一步加強經(jīng)辦服務(wù)銜接

（一）規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算程序。各地要按照“保險在先、救助在后”的結(jié)算順序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費用。一個救助年度內(nèi)，醫(yī)療救助對象一次或多次就醫(yī)的合規(guī)醫(yī)療費用累計未達到大病保險及其他補充醫(yī)療保險等起付線的，在基本醫(yī)療保險支付后，按次及時結(jié)算醫(yī)療救助費用；一次或多次就醫(yī)的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后達到大病保險及其他補充醫(yī)療保險等起付線的，應(yīng)即時啟動大病保險及其他補充醫(yī)療保險等，在各類保險支付后按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療救助費用；對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，其他保險給予兜底保障（個人不承擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用）的，不給予醫(yī)療救助。因銜接原因?qū)е箩t(yī)療救助先行支付的，大病保險及其他補充醫(yī)療保險等應(yīng)以基本醫(yī)療保險支付后的合規(guī)醫(yī)療費用（不扣除醫(yī)療救助支付的部分）為基數(shù)核算保險補償金額，并按各類保險支付后的個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用重新核算醫(yī)療救助額度，多支付的部分從已支付的醫(yī)療救助費用中扣減。對同時符合基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助條件的對象，先給予基本醫(yī)療救助，在基本醫(yī)療救助達到年度最高救助限額后再給予重特大疾病醫(yī)療救助。

（二）強化“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。各地要加快推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費用結(jié)算信息平臺建設(shè)，努力實現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步，為困難群眾看病就醫(yī)費用結(jié)算提供方便。民政、扶貧等部門要加強與基本醫(yī)療保險、大病保險承辦機構(gòu)協(xié)作，及時、全面、準(zhǔn)確提供救助對象信息，為“一站式”信息平臺建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐，積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，盡快將最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口等困難群眾的“一站式”費用結(jié)算由統(tǒng)籌區(qū)域范圍擴展到全市范圍內(nèi)，并積極試點開展跨市跨省“一站式”費用結(jié)算。探索通過政府購買服務(wù)等方式，支持具備開展“一站式”結(jié)算服務(wù)條件的大病保險承辦機構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。

（三）完善救助申請審批辦法。醫(yī)療救助實行定點救助。一般情況下，救助對象要按照規(guī)定的救助服務(wù)流程到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。原則上，醫(yī)療救助要與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保選擇相同的定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療救助對象因治療需要確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至非定點醫(yī)療機構(gòu)的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，并報當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）醫(yī)療救助管理機構(gòu)備案，所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按醫(yī)療救助政策給予救助。救助對象因疾病突發(fā)等原因需緊急治療，來不及到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按急診有關(guān)規(guī)定辦理。對最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口等事前就可以明確身份的醫(yī)療救助對象，由醫(yī)療救助管理機構(gòu)按規(guī)定的服務(wù)流程給予救助或在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”救助。對因病致貧家庭重病患者等需要事后審核審批才能確定救助的對象，要在保證救助準(zhǔn)確性的前提下，盡量簡化程序，提高救助效率，一般要在受理后3個月內(nèi)做出救助決定。

四、進一步加強監(jiān)督管理銜接

（一）強化服務(wù)運行監(jiān)管。各地各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。民政部門要與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、民政、財政、保險監(jiān)管等部門要定期對基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查。保險監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險承辦機構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險或承接醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)要實行單獨核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時償付、高效服務(wù)。

（二）做好績效評價工作。健全完善醫(yī)療救助工作績效評價機制，定期組織開展醫(yī)療救助工作績效評價，并將評價結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補助資金的重要依據(jù)。省對各市醫(yī)療救助工作績效評價，由省民政廳、財政廳等部門組織實施，具體評價辦法、評價指標(biāo)另行下發(fā)。省民政廳將會同有關(guān)部門采取“雙隨機、一公開”、委托第三方等方式對各地開展醫(yī)療救助工作情況進行實地抽查。對工作重視不夠、推進緩慢、政策落實不到位的地區(qū)重點督導(dǎo)，并按規(guī)定予以通報批評。對在醫(yī)療救助工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊、失職瀆職的人員要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究責(zé)任。

各地要根據(jù)民政部等部門《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》精神和本通知要求，盡快制定本地區(qū)醫(yī)療救助與大病保險有效銜接的實施方案，確保各項醫(yī)療保障制度有效銜接、穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造良好氛圍。

 

 

 

 

                                                                         遼寧省民政廳遼寧省財政廳

                                                                         遼寧省人力資源和社會保障廳

                                                                         遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會

                                                                         遼寧省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

                                                                         中國保險監(jiān)督管理委員會遼寧監(jiān)管局