日前，筆者在對某地2014和2015年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金進行專項審計時發(fā)現(xiàn)，部分定點零售藥店未按照醫(yī)療保險管理處與各定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行，存在超限額刷卡和超范圍刷卡的問題。

某地根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部函〔2000〕3號）以及某地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，制定服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中規(guī)定：定點零售藥店不得銷售化妝品、食品、生活用品等；單日刷卡限額不得超過200元，如超過標準需醫(yī)保處書面審批等。

本文主要介紹了如何運用SQL數(shù)據(jù)庫來查詢分析各定點零售藥店每次刷卡的金額以及超限的零售總額。以下是查詢的審計步驟：

第一步 運用SQL數(shù)據(jù)庫查詢生成【藥店超限額刷卡表】。

（一）審計思路和方法：通過醫(yī)保處提供的各定點藥店的機構(gòu)編碼發(fā)現(xiàn)，其編碼都是以“96”開頭或者編碼為“9035”和“9038”的編碼，然后從醫(yī)保處提供的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表【HK13】中進行篩選查詢，設(shè)定查詢條件為單次刷卡金額大于200元的情況。顯示數(shù)據(jù)期別、人員編號、藥店編號、個人賬戶支付金額等字段，進而查詢生成【藥店超限額刷卡表】。

（二）查詢語句編寫：

select aae043 數(shù)據(jù)期別,aac001 人員編號,AKB020 藥店編號,AKE038 個人賬戶支付金額 into 藥店超限額刷卡表 from PXYBC.HK13

where (AKB020 like '96%' or AKB020 like '9035' or AKB020 like '9038') and AKE038200

select * from dbo. 藥店超限額刷卡表

查詢結(jié)果如下：

從以上查詢結(jié)果可看出14和15年超限額刷卡次數(shù)共1978次。

第二步 通過SQL數(shù)據(jù)庫生成的【藥店超限額刷卡表】，按照藥店編號來分組，匯總計算各定點零售藥店超限額刷卡的次數(shù)和銷售額。

（一）審計思路和方法：利用第一步生成的【藥店超限額刷卡表】來進行整理分析，通過SQL數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的聚合函數(shù)COUNT（*）來統(tǒng)計各定點零售藥店的超限額次數(shù)和通過聚合函數(shù)SUM（*）來計算各定點零售藥店的銷售金額，按照個人賬戶支付金額200至500元，500至1000元，以及大于1000元進行分段查詢，最后按藥店編號進行升序排列得出相應(yīng)的查詢結(jié)果。

（二）查詢語句編寫：

select 藥店編號,COUNT(藥店編號) 超限次數(shù),SUM(個人賬戶支付金額)銷售額 from dbo.藥店超限額刷卡表

where (個人賬戶支付金額200 and 個人賬戶支付金額<=500) and 數(shù)據(jù)期別 like '2014%'

group by 藥店編號

order by 藥店編號

查詢結(jié)果1：

從查詢結(jié)果可以看出2014年度共有26家定點藥店存在超限額刷卡在200至500元區(qū)間的情況，共計1284人次，銷售額318690.87元。

查詢結(jié)果2：

從查詢結(jié)果可以看出2014年度共有5家定點藥店存在超限額刷卡在500至1000元區(qū)間的情況，共計64人次，銷售額45488.4元。

查詢結(jié)果3：

從查詢結(jié)果可以看出2014年度共有7家定點藥店存在超限額刷卡大于1000元的情況，共計26人次，銷售額40342.5元。

從以上的查詢結(jié)果進行匯總統(tǒng)計，可以不難得出2014年度各定點零售藥店的超限額刷卡，同時由于醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)沒有與定點藥店實現(xiàn)數(shù)據(jù)接口，定點藥店采用手工輸入報送數(shù)據(jù)，所報送的藥品名稱、數(shù)量等信息與藥店實際銷售信息存在差異，存在超范圍刷卡情況。

同理，利用上述方法可以查詢2015年度各定點零售藥店刷卡金額以及超限的零售總額，這里就不再一一贅述。從上述的例子我們不難看出部分零售藥店違規(guī)出售藥品，套取醫(yī)療保險基金或為個人以藥易物提供便利，擾亂了正常的醫(yī)藥市場。政府相關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)加強定點零售藥店的監(jiān)管，做到更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的用藥服務(wù)。(華嘯)